Author: user
Last saved by: Станкова Татьяна Викторовна
Company: Канцелярия ГОУ ВПО ИГУ

Проректору по учебной работе
А.И. Вокину 
от ______________________
(фамилия)
________________________
(имя)
 __________________________________
(отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу разрешить совмещение работы по должности__________________________________ кафедры________________________________________________________________________ 
факультета (института)____________________________________________________________
для проведения учебной работы на условиях почасовой оплаты (за счет внебюджетных  средств факультета, института) с _______________ по _________________ в 20 ____ - 20 ___ учебном году.
Дата подачи заявления _____________
Личная подпись  __________________

Основные анкетные данные
1. Фамилия _____________________ Имя ___________________ Отчество ________________
2. Год, число и месяц рождения _______________ 3. Место рождения ____________________

4. Образование ____________________ 5. Ученая степень, ученое звание _________________

________________________________________________________________________________
(номер и серия диплома и аттестата)

6. Общий педагогический стаж работы в вузе ________________ 7. Основное место работы и  

занимаемая должность ____________________________________________________________

8. Семейное положение _______________________ 9. Домашний адрес ___________________
(улица, дом, квартира, город)

__________________ № телефона ______________ паспорт серии ______№ _____ _________
(почтовый индекс)

выдан __________________________________________________________________________
						(кем, когда)
Страховое свидетельство государственного пенсионного страхования № _________________
ИНН № ______________________

Прошу разрешить совмещение работы (Ф.И.О.) ___________________________________________________________________________________по должности _________________кафедры ______________________________________________
						                             (наименование кафедры)
для выполнения учебной работы на условиях почасовой оплаты труда (за счет внебюджетных средств __________________________________ факультета, института) в объеме___________ час.
На 20   /20    уч. год с «_____» _____ 20 ___ г. по «_____» ________ 20 _____ г. 

по следующему индивидуальному плану
| Семестр | Наименован. дисциплины, вида работ | Курс | Форма обучения до/зо | Виды учебной работы
| | | | | Всего | В том числе
| | | | | | лекций | пра ктич. лабор. | консульт. | экз. | зач. | уч.произв. практич. | курс,дипл.проектир.
Сентябрь | | | | | | | | | | | |
Октябрь | | | | | | | | | | | |
Ноябрь | | | | | | | | | | | |
Декабрь | | | | | | | | | | | |
Январь | | | | | | | | | | | |
Февраль | | | | | | | | | | | |
Март | | | | | | | | | | | |
Апрель | | | | | | | | | | | |
Май | | | | | | | | | | | |
Июнь | | | | | | | | | | | |

Всего: _____________________________________
Зав. кафедрой _______________________________

Декан факультета (директор института) _________________________________________________
Прилагаю копии следующих документов об образовании: диплома о высшем образовании, ученой степени, ученого звания
__________________________________________________________________________________

В ПРИКАЗ
по ФГБОУ ВО «ИГУ»
«____» ____________ 20   г.							№ _______________
г. Иркутск
___________________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, занимаемая должность по основному месту работы)
___________________________________________________________________________________
(наименование предприятия, учреждения, ученая степень, звание)
разрешить совмещение работы по должности ____________________________________________
на условиях почасовой оплаты (за счет внебюджетных средств______________________________ факультета, института) в объеме ___________ час.
на 20___/20____учебный год с «___» _______ 20 ___ г.  по «____» ________ 20 ____ г.
С оплатой (за счет внебюджетных средств факультета/института) в размере ________________________рублей/час.

Проректор по учебной работе _______________________________________________А.И. Вокин 
Начальник учебно-методического управления _______________________________ Д.А. Матвеев
Начальник управления кадров _____________________________________________М.С. Кедрина